contoh pendokumentasian SOAP pada bbl

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PATOLOGI PADA By “ R “ DENGAN INFEKSI TALI PUSAT

DI RSUD SALEWANGAN MAROS

TANGGAL 28 JANUARI 2011

( S O A P )

No. Register              : 11 99 99

Tanggal Partus         : 28 Januari 2011, Pukul 04.30 wita.

Tanggal Pengkajian            : 30 Januari 2011, Pukul 08.30 wita.

Identitas Bayi

Nama             : Bayi “ R “

Tgl lahir /Jam            : 28 Januari 2011,  Pukul 04.30 wita.

Anak Ke                     : Pertama

Umur              : 2 Hari

Jenis Kelamin          :  ( Perempuan )

Identitas Orang Tua

Nama             : Ny “ R “         / Tn “ N “

Umur              : 37 tahun      / 38 tahun

Nikah             : 1 x                 / 1 x

Lamanya                   :  2 tahun   

Suku              : Bugis            / Bugis

Agama                       : Islam             / Islam

Pendidikan   : SMU             / S1

Pekerjaan      : IRT                / PNS

Alamat                        : Palusi kecamatan Marusu

Data Subjekstif ( S )

§  Ibu melahirkan tanggal 28 Januari 2011, Pukul 04.00 wita.

§  Tali pusat bayi berbau busuk dan berwarna kemerahan.

Data Objektif ( O )

§  UK                      : 38 minggu 2 hari

BBL          : 3500 gram

PB             L    : 46 cm

§  Tampak tali pusat berwarna kemerahan, basah,terbungkus kain kasa, dan berbau busuk.

§  Refleks menghisap bayi buruk.

Assessment ( A )

Bayi Cukup Bulan dengan Infeksi tali pusat Hari ke III.

PLANNING ( P )

1.    Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi; mencuci tangan telah dilakukan untuk pencegahan infeksi.

2.    Memperhatikan keadaan umum bayi setiap hari; aktivitas dan tonus otot berkembang.

3.    Mengukur  tanda-tanda vital bayi; tanda-tanda vital dalam batas normal

S           : 37,5

P           : 40 x/i

DJ         : 132 x/i

4.    Mengganti kain kasa pembungkus tali pusat setiap kali kotor dan basah; kain kasa yang kotor dan basah telah diganti dengan kain kasa yang kering dan bersih.

5.    Mengganti pakaian bayi yang basah dengan yang kering dan tidak lembab; pakaian bayi yang basah telah diganti dengan pakaian yang kering.

6.    menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI eksklusif secara on demand; ibu bersedia memberikan ASI eksklusif secara on Demand kepada bayinya.

7.    Memberikan HE ( Health Education ) pada ibu tentang pentingnya personal hyegiene; ibu mengerti tentang pentingnya personal hyegiene dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan petugas.